LA RIEDUCAZIONE PELVI-PERINEALE (RPP)
La Riabilitazione
Lo scopo principale della rieducazione pelvi-perineale è il raggiungimento del benessere o quantomeno il
miglioramento della qualità di vita della persona affetta da problematiche del basso tratto
urinario o proctologico attraverso la via conservativa. Si tratta innanzitutto di limitare le
sinergie muscolari perineali che interessano la muscolatura (agonista – antagonista),
espressione di un cattivo reclutamento delle unità motorie. Ci si avvale di “tecniche” che si
basano sulle sollecitazioni del circuito gamma sensitivo – motorio dette anche “facilitazioni
neuromuscolari propriocettive e stimolazioni esterocettive”, realizzando una vera e propria
riprogrammazione sensitivo -motoria fino all’automatizzazione. Successivamente entra in
gioco il training kinesiterapeutico che assume caratteristiche sequenziali fino al controllo
perineo – addominale.
E’ riduttivo indirizzare al trattamento Riabilitativo semplicemente i pazienti affetti da
incontinenza urinaria da sforzo, urgens incontinence, incontinenza mista, prolasso
(cistocele,rettocele,ecc.),vulvodinia e dispareunia, uomini dopo prostatectomia radicale e
donne post-parto, pur essendo queste le patologie di elezione del trattamento riabilitativo
perineale.
Le finalità e scopi della Riabilitazione sono:
° presa di coscienza perineale
° rinforzo e corticalizzazione muscolare – perineale
° la riprogrammazione sensitivo – motoria tramite:
– facilitazione neuromuscolare propriocettiva e/o esterocettiva
– stimolazione sensitivo / motoria
– risposta motoria riflessa
– risposta muscolare volontaria
– corticalizzazione del movimento
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO:
• Diminuita presa di coscienza della muscolatura perineale (difficoltà a
contrarre la muscolatura, difficoltà alla rilevazione di parti del corpo-schema
corporeo- ecc. si verificano per esempio alla richiesta di trattenere uno stimolo
minzionale producendo un pattern disfunzionale, o nei casi di diminuzione
della sensibilità termo-discriminativa relativa all’innervazione del n.pudendo)
• Ipovalidità perineale ( per migliorare la contrazione fasica e tonica pubo –
coccigea, e dell’ elevatore dell’ano ; per ridurre la fatica perineale con il
rinforzo , cistocele, rettocele, enterocele)
• Incontinenza urinaria da urgenza
• Incontinenza urinaria da sforzo
• Incontinenza urinaria mista
• Incontinenza fecale
• Eiaculazione precoce
• Ipertono perineale (per rilassare la muscolatura perineale; per attenuare:
disuria, urgenza detrusoriale, dispaurenia, dolore sovrapubico o lombare,
vagninismo)
• Abbassamento del tono vescicale (uretra che si rilascia senza inibizione;
aumento della compliance vescicale)
• Aumento della pressione di chiusura uretrale iper – attività
detrusoriale (iper – attivazione della muscolatura striata uretrale e dello
sfintere esterno)
Effetto sul pavimento pelvico:
– aumento dell’attività muscolare
– miglioramento della tonicità generale del pavimento pelvico
– sensibilizzazione del circuito neuro muscolare
– riduzione del dolore (episiotomia, ipertonie, vulvodinia)
TIPI DI TRATTAMENTO:
1. LE TERAPIE MANUALI per migliorare la contrazione volontaria e la qualità della
chiusura cervico-uretrale, migliorare le performans strutturali del PP, ridurre il
dolore (dispareunia, vaginismo) , migliorare la sessualità e corticalizzare la
contrazione muscolare, sia in senso qualitativo che in senso quantitativo.
– Kinesiterapia si avvale di più tecniche fra cui: “tecniche” di manipolazione e
riadattamento posturale; “tecniche” vaginali, ano – rettali; “tecniche” lombo –
addomino – pelviche
Migliora e ripristina la contrazione muscolare del perineo (30% fasica 70% tonica),
aumenta le propriocezioni, facilita l’apprendimento di abilità grosso motorie e fino
motorie, affina la propriocettività vescicale perineale, corregge l’eventuale alterazione
della statica lombo – addomino – pelvica, migliora il ciclo continenza – minzione nel
caso di disfunzione vescico – sfintero – perineale.
– Il massaggio zonale della pelvi è un trattamento che viene svolto
longitudinalmente le fibre muscolari, oppure trasversalmente le fibre. E’ indicato per:
diminuire il dolore, aumentare le percezioni, curare rotture (distrazioni) muscolari da
parto, stimolare il neocollagene, curare la dispareunia e il vaginismo.
E’ ormai assodato che è necessario intervenire precocemente con un programma di
Riabilitazione quando ci si trova di fronte ad una incontinenza urinaria o quando ci si
trova di fronte ad alterazioni della statica pelvica .
Nel caso di Insufficienza sfinteriale pura:
L’insufficienza dovrà essere individuata precocemente dal Ginecologo o dall’Ostetrica
nei periodi di gravidanza, parto, ecc. Il suo trattamento assume due aspetti terapeutici
specifici: nei confronti dell’insufficienza perineale primitiva e secondaria, nell’alterata statica lombo – addomino – pelvica.
2. IL BIO-FEEDBACK ne esistono varie tipologie :biofeedback, feedback, elettromiografico,
integrazione sensitiva, rieducazione neuro-muscolare, stimolazione audio-visiva
e/o propriocezione artificiale.
Inizialmente queste metodiche venivano applicate come condizionamento operante
(secondo la teoria di Schinner) per il quale la retro – informazione ottenuta dall’utilizzo
di apparecchiature stimolanti, inducevano delle modificazioni comportamentali in
relazione alla risposta – stimolo ed effetto desiderato anche se provocato casualmente.
L’amplificazione e la semplificazione dei segnali inducono allo sviluppo di un modello
operante che rinforza la retro – informazione detta anche informazione di ritorno.
Grazie all’amplificazione e alla semplificazione del segnale d’uscita il soggetto è in
grado di elaborare delle risposte. E’ ovvio che il soggetto in base alla risposta ottenuta
elabora delle informazioni utili per migliorare l’efficacia della contrazione muscolare e
l’afferenza sensitivo – motoria che ne deriva.
In uro – ginecologia/andrologia si utilizza il biofeedback elettromiografico .
Il biofeedback è utilissimo per integrare la kinesiterapia e l’elettrostimolazione
soprattutto quando il paziente produce una contrazione debole ma efficace
(contrazione e rilasciamento). L’applicazione esprime nel suo insieme un sistema in
grado di comunicare informazioni semplici e affidabili (su processi biologici),
facilmente affiancabili ai canali afferenti sensitivi lesionati o indeboliti permettendone
la riorganizzazione motoria anche in soggetti particolarmente resistenti .
In uro – ginecologia gli obiettivi sono quelli di educare e rieducare l’acquisizione di una
corretta conoscenza corporea. Le sinergie motorie vanno assolutamente controllate,
ridotte o eliminate, soprattutto se queste producono catene cinetiche confuse o
inversione del comando.
3. LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE in uro – ginecologia ha lo
scopo di stimolare il circuito gamma e tutti quei meccanismi uretro-sfinteriali
che producono inadeguatezza detrusoriale, perdita della qualità sfinteriale.
La stimolazione interessa la muscolatura striata peri – uretrale e avviene in sostanza
per via riflessa (con l’attivazione dell’arco riflesso). L’arco riflesso è composto dalla via
afferente (recettore), lo stimolo percorre il nervo pudendo (interno), il centro riflesso
minzionale del sacro, la via afferente (nervo pudendo interno), lo sfintere striato
uretrale esterno,la contrazione (via efferente). L’inibizione vescicale (si presume
indotta anch’essa per via riflessa), produce la contrazione muscolare del pavimento
pelvico .
Può essere articolata a diversi livelli ed effettuata in zone diverse cioè:
-per via cutanea stimolando lo sfintere anale esterno
-per via cutanea perineale stimolando il nucleo fibroso centrale perineale
-per via anale stimolando gli elevatori dell’ano
-per via vaginale stimolando gli elevatori dell’ano
La stimolazione elettrica è sconsigliata nelle denervazioni almeno nel periodo acuto,
applicata comunque dopo 30 giorni. In questo caso per verificare la situazione è
consigliabile un’indagine EMG.
Le correnti elettriche che vengono utilizzate in uro – ginecologia sono del tipo eccito –
motorio e solitamente di bassa frequenza (1-200 HZ), bi – direzionali (bifasica), con
valore medio nullo, simmetrico, cioè senza alcun effetto polare.
Approfondimento:
PERINEO: QUESTO SCONOSCIUTO
(PELVI FEMMINILE, CONOSCERLA E SAPERLA PROTEGGERE)
COSA è IL PERINEO: per molti è uno sconosciuto!
Sapere dove si trova , la sua funzione e come fare per muoverlo correttamente può aiutare la donna a migliorare non solo il suo parto, ma anche il sesso, e la postura.
La sua funzione è quella di sostenere, accogliere e contenere il retto, l’ano e la parete sopratutto posteriore della vagina.
Il Perineo costituisce un pavimento per la pelvi grazie ad un insieme di muscoli e ogni muscolo ha un compito ben differente. I muscoli sono disposti su tre strati, che scorrono l’uno sull’altro. Il primo strato è quello esterno che chiude l’ano e la vagina. Lo strato muscolare centrale sostiene l’uretra, la vescica e la parete vaginale anteriore. Lo strato profondo sostiene il retto, l’ano e la parete posteriore della vagina.
COSA SONO GLI ESERCIZI DI KEGEL, QUALI PROBLEMATICHE POSSONO CURARE E QUALI PREVENIRE?
Gli esercizi di Kegel prendono il nome dal ginecologo dr. Arnold Kegel che li ideò negli anni 40. Si tratta di andare ad effettuare contrazioni muscolari volontarie allo scopo di riprogrammare la
funzionalità perineale . L’azione del perineo è fondamentale nella funzionalità del basso tratto urinario, della parete vaginale e rettale, partecipa al parto in maniera attiva e all’atto sessuale. Quindi è facile intuire come la salute perineale sia fondamentale per prevenire e combattere problematiche connesse alle pelvi, dalla contenzione urinaria e fecale, al piacere sessuale.
Kegel intuì come questi problemi potessero essere risolti, o quantomeno limitati, attraverso la rieducazione funzionale di questi muscoli: elaborò così alcuni semplici esercizi per ridare il giusto
tono e coordinazione ai muscoli del pavimento pelvico. Incontinenza urinaria, incontinenza fecale, dispareunia (dolore all’atto sessuale) vulvodinia, vaginismo, scarso piacere sessuale, prolasso genitale e/o vescicale , sono solo alcune delle problematiche che possono essere risolte con questo tipo di esercizio muscolare.
CHI PUÒ FARE GLI ESERCIZI DI KEGEL? SONO L’UNICO MODO PER LAVORARE SUL PERINEO?
Ogni donna di ogni età può approcciare a esercitare la sua muscolatura perineale, purché inquadrata prima da uno specialista. Non si può infatti pensare che basta contrarre la muscolatura
perineale per rinforzarla o per ottenere un beneficio, l’esercizio se sbagliato può portare a un peggioramento del sintomo o alla comparsa di problematiche. Fare è bene ma con coscienza !
Inoltre potrebbe essere necessario prima seguire un percorso di presa di coscienza della zona perineale. Esistono terapie non invasive e non dolorose che facilitano l’individuazione e l’attivazione di tali muscoli, come il Biofeedback e l’elettroterapia funzionale.
Il miglior modo per prendersi cura del nostro perineo è quello di rivolgersi a uno specialista, dopo che la diagnosi medica ha individuato una problematica o in caso di prevenzione . La figura più indicata è personale medico-paramedico specializzato in Riabilitazione Pelvi-Perineale. Il Fisioterapista specializzato in Riabilitazione Pelvi-Perineale può valutare i tuoi muscoli perineali e indicare una strada terapeutica mirata e individuale per lo specifico caso.
Un esercizio non può andare bene per tutti! Inoltre se quell’esercizio non viene capito e fatto male,
rischia non solo di essere inefficace, ma di arrecare danno!
Particolare attenzione durante la gestazione: la donna in stato interessante dovrà essere affiancata oltre che dalla figura fondamentale dell’Ostetrica, anche dal Fisioterapista specializzato in Riabilitazione Pelvi-Perineale e lavorare per garantire una preparazione al parto del suo perineo migliore e un recupero ottimale dopo il lieto evento.
Le donne sportive, chi pratica corsa, circuiti ad alta intensità , sollevamento pesi, sport con molta attività di salto, sono soggette a maggiori sollecitazioni perineali. Da uno studio condotto nel 2014 (Clin Exp Obstet Gynecol. 2014) che ha coinvolto 105 giocatrici di pallavolo, e’ risultato che:
• Il 65,7% delle atlete ha riportato sintomi di
incontinenza urinaria da sforzo o da urgenza, durante l’attività
sportiva o nelle situazioni di vita quotidiana.
• Il 70,4% ha riportato nicturia(ripetuto bisogno di urinare durante il riposo notturno).
• Il 55,24% ha riportato riempimento incompleto della vescica.
• Il 36,19% esitazione urinaria.
• Il 52,38% dolore pelvico.
La riabilitazione del pavimento pelvico, interviene affinché i disturbi che compaiono in giovane eta’ non si cronicizzino fino a diventare disagio sociale, familiare e lavorativo permettendo di svolgere lo sport con adeguato controllo pelvi perineale.
E’ possibile allenare il perineo per prevenire la comparsa di problematiche . L’esercizio perineale si può fare anche durante l’allenamento stesso! associare la contrazione perineale allo sforzo è perfetto per proteggere la zona perineale . Basta un incontro con lo Specialista per capire come contrarre questi muscoli, quando farlo e quanto. Poi sarà facile allenarsi!
A cura della Dottoressa Teresa Bertelli – Fisioterapista